4人死亡！緊固螺栓未裝配齊全違規試壓引發換熱器爆炸事故

1986年3月15日19時35分，上海石油化工總廠化工一廠一車間常減壓裝置大檢修前，由核工業部第五安裝處在裝置東面17m處空地上對新制成的重疊式換熱器進行氣密性試驗。因違反規章制度，發生爆炸事故。現場共有9人，4人不幸死亡。

1、事故經過

1986年3月15日19時35分，上海石油化工總廠化工一廠一車間常減壓裝置大檢修前，由核工業部第五安裝處在裝置東面17m處空地上對新制成的重疊式換熱器進行氣密性試驗。因違反規章制度，發生爆炸事故。換熱器B試壓環緊固螺絲拉斷，螺母脫落，管束與殼體分離。重4噸的管束向前沖出8m，把前方黃河牌載有空氣壓縮機的汽車大梁撞彎，沖入車底。整臺汽車被橫推位移2－3m。重兩噸的殼體向相反方向飛出38.5m，碰到地樁停止。A、B重疊連接支座螺栓剪斷，連接法蘭短管拉斷，換熱器A、B分離，重6噸的換熱器A受殼體斷開短管處噴出氣體的反作用，使整體向東南方向位移8m左右，并轉向170度。現場共有9人，4人不幸死亡。

2、事故原因分析：

（1）操作人員嚴重違反國家勞動總局頒發的《壓力容器安全監察規程》關于“耐壓試驗和氣密試驗時，各部位的緊固螺栓必須裝配齊全”的規定。換熱器每臺有40個螺孔，在試驗換熱器B時只裝13個螺栓，另一臺換熱器A只裝17個螺栓。

（2）試驗環比原封頭法蘭厚4.7cm，試壓環裝上后仍用原螺栓，則螺栓與螺母的聯接長度不夠，加之螺栓與螺母裝配時兩頭不均勻，使聯接長度更不足。化工一廠設備科同志向機修的壓縮機操作工 口頭上交代試驗壓力3.923MPa，但壓力升到3.432MPa時，就發生了爆炸。

（3）設備基礎管理工作有薄弱環節。換16A／B的設計制造是接3.923MPa等級進行的，圖紙與銘牌型號為YB800－180－40／40－2U。因實際使用于300－390℃油品的工況下，所以圖紙的技術特性表和設備銘牌設計壓力修正為3.236-2.452MPa。為此，決定進行3.932MPa氣密性試驗，依據不足。